2018年8月28日上午,一位老人步履轻松,面带微笑走进疼痛科门诊。带着喜悦的心情与我讲述这一月来的惊人变化。从卧床不起到行动自如,从意识不清到谈笑风声,从痛苦中解脱出来,患者及家属都喜极而泣。没有想到原本已经准备后事的人,经过疼痛科治疗能重获新生,这得益于我们在复杂癌痛诊疗领域全新的理念,精细的评估与鉴别,创新的技术,细致的治疗。 患者刘XX,男,64岁,三年前行前列腺癌根治术,现已全身骨转移。这次因腰及双下肢疼痛一年卧床三个月,疼痛持续加重入住肿瘤科病房。口服多种镇痛药硫酸吗啡缓释片30毫克,一天两次;盐酸羟考酮缓释片200毫克,一天两次;路盖克1-2粒,一日三次;普瑞巴林150毫克,一天三次;仍疼痛难忍,NRS评分8-10分。请疼痛科会诊,只求能缓解疼痛,让病人能够在生命弥留之际少一些痛苦。于主任亲自去病房查看病人,非常仔细地进行了疼痛专科评估。因患者呈重度嗜睡状态,大声呼唤可唤醒,不能流利回答问题,只能由家属代为讲述病情。疼痛部位为腰背部及双下肢为主,导致翻身及双下肢屈伸活动受限,尤其左下肢疼痛最甚,难以忍受。足部及小腿有如发起的面包,皮肤铮亮,好像轻轻一划就能流出水来,让人不忍触碰。左膝肿胀,浮髌试验阳性,左下肢全程痛觉超敏,触诱发痛。磁共振检查示双侧股四头肌缝匠肌内及肌间隙水肿。双膝关节退行性变。双膝关节髌上囊及关节积液,滑膜炎。双漆内外侧半月板退变。左膝内侧副韧带损伤。动脉闭塞术后。B超示双下肢动脉硬化、斑块形成并部分官腔狭窄,左侧小腿肌间静脉血栓形成。 考虑到病情如此严重,且长期卧床、下肢静脉血栓存在,肺栓情况不明,其他创伤性治疗风险较大,而通过疼痛科常用的超声引导超微创筋膜张力松解技术虽可以一定程度地缓解疼痛,但是到底能缓解多少,效果能维持多久,下肢水肿是否能减轻或消除都是未知数;且即使是超微创的治疗,病人仍存在围手术期搬动病人和手术过程刺激血栓的脱落、增加急性肺栓塞的风险。然而病人家属哀伤乞求的眼神时时刻刻触动着我的心,让我不能拒绝对病人的帮助。经过反复思考,复习以前的病例经验,又进一步查阅资料,结合筋膜学的整体观思路和下肢生物力学理论,大胆制定了手术方案,即同时进行膝、踝关节松解、联合肌筋膜链之前表链和后表链下肢部分及小腿浅筋膜松解手术,以求矫正关节周围软组织受力,降低筋膜内末梢神经张力,同时改善筋膜滑动性,疏通淋巴回流,改善微循环的目的,借此或许能在缓解疼痛的同时一定程度低减轻水肿。当把这个想法与病人家属沟通,得到了家属的支持,抱着试一试的想法进行了第一次手术治疗,疼痛有了缓解,水肿也有了些许减轻。一周后重复治疗一次。10天后第三次接到病人的会诊单时我的心头掠过瞬间的愁绪---不知道这次又是怎样的难题!没想到抬头之间看到了病人家属欢欣的笑脸,再抬眼时映入眼帘的是患者本人坐在轮椅里喜形于色的笑颜。他高兴地告诉我现在左腿已经几乎不疼了,水肿也明显地消了,又看到了有皱纹的消瘦的细腿,而且生活可以基本自理了,并且得意地脱下鞋袜给我展示“看我自己洗的脚,瞧多干净!”现在其他口服镇痛药都不吃了,但还每天服少量奥施康定。这次来见主任,两个目的,一是来汇报好心情,还有就是右腿还是有些痛,求再给治治右腿。 再然后,就是本文开头我们看到的一幕。因为这个病人的神奇转变,疼痛科门诊充满了欢声笑语,医生,护士,病人,和病人家属,大家敞开心扉坦诚地分享着眼前的欢乐,并不忌讳手术前的绝望悲伤与担忧顾忌,感慨生命的奇迹,大难不死,起死回生,今后的日子要好好地活出质量。将近两个月的历程,多少个没想到,让生命充满了希望,一切皆有可能。。。。。。 送走病人,欣喜之余,我再次陷入了沉思。病人现在的好状态不知道能持续多久?但愿能够长一些,再长一些。如果当初知道会有今天这样的效果,就该留下病人当时的照片,可惜当时没有这样的信心,错失了好资料。可谁能想到呢?死马当活马医,却出现了奇迹。肿瘤到底是怎样的东西?癌痛真的是“癌”的痛吗?多少人因为某天被诊断为癌症便从此以后的一切都被错误地打上了“癌”的烙印而失却了正常人的生活?想疼痛科第一例放置鞘内镇痛泵输液港的病人,虽然放泵早期可以将吗啡用量从1800mg/天减少到每天十几毫克,然而终末期的重度下肢水肿引发的张力性疼痛却是叫人束手无策,最终不治而亡,如果那时有这种办法,病人也许不会就此牺牲,也许可以实现他驾车出行的心愿,可惜那时我们对筋膜学的学习也才刚刚起步,还没有创造出这种治疗手段。筋膜学在肿瘤发生发展以及癌痛的过程中扮演着怎眼的角色?经过近五、六年的专注,我们临床上治疗的稀奇病例是积累了一些,却是病情各异,已经有过的这些病人究竟是个例还是有着普遍的规律?很多病例还只是部分的效果,如何才能让这些单次治疗的效果得以长久的维持,有些是我能想到但限于客观条件做不到的,有些是目前还想不明白的,需要临床基础研究来支持的,要找到规律需要积累大量更多的病人,更多的资料收集和积累。筋膜这个神奇的东西,被人忽视了那么多年,怎样才能被更多人认识和接受?面对癌症并发症,我们需要做的很多,要怎样才能更好地帮到更多的病人? 小链接:疼痛科的癌痛治疗 癌痛,是一种复杂的慢性疼痛。与其他非肿瘤病人的疼痛一样,癌痛的治疗同样需要明确疼痛病因,通过疼痛表现,结合病史,进行仔细而准确的鉴别与诊断,以整体观的理念制定治疗方案,既治人的病,还要治病的人。微创手术是疼痛科的核心技术手段。疼痛科针对癌痛病人,除了药物治疗,还可以通过多种微创治疗手段,如鞘内泵植入、神经阻滞、神经射频调节、射频热凝、脊髓电刺激等等。“筋膜张力松解技术”是济南市中心医院疼痛科于灵芝主任团队根据筋膜学理论,对既往常用治疗手段进行的革新,依据疼痛部位、结合脊柱内脏运动生理以及人体生物力学综合分析选择治疗部位,采用细针穿刺进路,全程超声引导,无切割,无放射线伤害。实践表明,疼痛治疗不仅可以缓解肿瘤病人的疼痛,很多病人因为生活质量的改善而延长了寿命。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者58,男。病程有20几年了。近年来愈发严重。表现为脐周疼痛,位置不固定。持续疼痛,有时轻有时重。多为痉挛样的疼痛。腹泻。很多的食物都会引起腹泻,腹泻后疼痛加重。夜里会疼醒,然后就睡不着了。每年夏季会有所缓解。从8月起开始严重,并越来越重,直到明年5月。 在本地很多医院检查过,彩超、胃镜等等都做过,结果显示正常。血液和尿液粪便检查排除了癌症的可能。患者十分痛苦。 看到于大夫关于L3横突综合症的介绍。不知道我爸爸这种疼痛像是哪种呢?怎么办呢?济南市中心医院疼痛科于灵芝:从所描述的情况看不像是L3横突综合症,还像是胃肠道的问题,比如胃肠功能紊乱,往往与季节有关,西医没有辅助检查的阳性表现,不知道有没有看过中医,调理一下脾胃?很久没有登录好大夫在线了。今天偶然登录进来,发现了这个问题。多年过去了,不知道这位患者的情况是否找到了医治办法,目前状况如何?经过这些年的学习研究和实践,我们在慢性腹痛方面又积累了一些经验,不知道能否帮到患者。如果仍有需要,请联系我
外甥女来济南上学,突然一大早给我打电话,说是肚子痛,腰痛,又发烧。因为半月前在老家曾被诊断阑尾炎,虽说吃了药好些,但新生入学后的军训,天热蚊子咬休息不好等等因素,我也一直担心她阑尾炎发作起来,接到电话也很有些紧张,不管怎么说,千里迢迢投奔来,还没开始上课呢就做个手术实在不是我所期待的。 急急忙忙赶到医院,找外科查了一下体,腹痛,无胃痛、恶心呕吐等胃肠反应,双侧下腹部压痛,以右侧为重,麦氏点压痛,右臀后疼痛,行走受限。外科的意见还是考虑阑尾炎,因为全腹疼痛,担心阑尾水肿的厉害或脓肿发生,所以建议立刻手术。但仔细超声检查看不到阑尾的变粗或水肿,髂窝也无水肿,无卵巢囊肿迹象,血液检查没有白细胞或粒细胞的增高,也没有输尿管结石的那种疼痛表现,虽然不好说慢性阑尾炎可以完全排除,但几种急腹症都不典型,作为一名疼痛科医生,冷眼旁观她的走路步态和说话表情,我总觉得不太像是阑尾炎,当妇科外科及各种检查做完后,我开始实施疼痛科的查体,结果双侧L3 横突明显压痛(+++),试验性偏振光治疗15分钟后疼痛明显减轻,初步断定疼痛与L3横突有关,于是当机立断作了L3横突的阻滞,从治疗床上爬起来时腰、臀部疼痛已减轻,和同学的交流中已不断地有说有笑起来。看到这一切我悬着的一颗心开始落下来。因为可以不必手术,所以心情着实轻松了许多。 一个多小时后,右下腹痛消失,左下腹仅轻微压痛;又半小时后,左下腹痛也消失,只是身体感虚弱,无力。吃过午饭,在同学陪同下返回学校,嘱其严密观察,一旦有情况立刻联系。 从上述情况分析,L3横突阻滞不足以阻断支配阑尾或卵巢的支配神经,所以可以排除因为诊断性治疗而掩盖疼痛症状的可能。 在我们疼痛科的从医经历中,常常有因长期顽固性腹痛(尤其是下腹痛)而就诊的,基本上以女性为主,发病时间半年一年甚至多年不等,活动不活动都痛,有的活动后好转,有的活动后加重,与月经有关或无关,大多数以附件炎或盆腔炎治疗,也有曾做过妇科手术的;有的只有下腹痛,有的同时有腰痛、臀后或大腿后疼痛,严重时也有恶心。共同的特征是辅助检查(影像、血液)无明显阳性发现,唯一的阳性发现是体格检查L3 横突压痛阳性。诊断性治疗L3横突干预可以减轻或消除症状,即可明确诊断,同时也起到了很好的治疗作用,绝大多数病人在1-2次治疗后疼痛消失。但像上述病例的急性发作还是第一次。 再次提醒各位朋友,有上述症状时,在排除各种常见腹痛原因后或者常见原因不能解释或治疗无效时应注意鉴别L3横突综合症的存在。。。
一、臭氧疗法的应用背景椎间盘突出症是一种常见病及多发病,国内外研究资料表明,50~60%的人群在一生中不同时期出现过腰腿痛,而在门诊就诊的腰腿痛患者中,约20%为腰椎间盘突出症。由此推算我国的腰椎间盘突出症患者数量应在几千万人以上,每年新增病例数约为300万左右。传统的中医治疗方法为保守治疗,包括理疗、推拿、针灸、中草药等,后又增添了小针刀、骶管注射等内容。虽然有一定的疗效,但不容易巩固,症状容易反复发作。外科手术是一种根治手段,但由于人们对手术风险和费用的顾虑,加之手术本身对组织的破坏,产生医源性创伤和术后粘连等并发症,造成了“手术很成功,但疼痛依旧”的尴尬局面。20世纪60年代开始,微创治疗法开始被引入治疗椎间盘突出症,包括早期的木瓜酶及胶原酶注射术,70年代日本的经皮钳夹髓核摘除术,80年代美国的切吸及激光消融术等使微创治疗得到了较大的发展。90年代以来在意大利开展的一种新的治疗方法:臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术,有效率可达70~80%,目前在欧洲各国得到普遍应用。现在国内已有近200家医院开展了臭氧微创注射术,做了几千例臭氧注射溶解术,取得了很好的疗效。我院疼痛科自今年8月份引进该项设备以来,在侧隐窝穿刺治疗椎间盘突出急性神经根炎致根性疼痛和交感神经功能紊乱导致的下肢冰凉麻木等症取得了效果满意。该治疗方法较传统方法有操作方便、创伤轻微或无创伤,有效率高、恢复快、并发症少等优点,深受患者欢迎。二、臭氧疗法治疗椎间盘突出症的原理根据现有的资料来看,椎间盘突出症导致腰腿痛的主要原因有两方面:神经机械性受压、神经根的无菌性炎症及神经根的营养障碍和神经根传导性损害。 臭氧具有极强的氧化能力,将它注射入突出的椎间盘髓核组织内,可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖的功能丧失,细胞产生蛋白多糖减少,髓核组织的渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而降低椎间盘内压力,使症状得以消除,达到治疗的目的。同时臭氧具有抗炎和镇痛的作用,可以消除神经根部的无菌性炎症,从而达到从根本上治愈的效果。三、臭氧疗法治疗椎间盘突出症的优点臭氧治疗除具有其它微创治疗椎间盘突出症的共同优点外,更具有其独特优势:(一)安全系数高,局部下细针穿刺,主要作用于髓核,对其它组织无影响;(二)微创治疗风险小,无痛苦,比保守治疗有效,同时免除开刀之苦;(三)精确定位。在X线透视下引导定位准确,无偏差;(四)无明显并发症。臭氧本身具有消毒作用,感染机会大大降低。四、臭氧疗法治疗椎间盘突出症适应症(一)膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者。(二)临床症状明显,包括持续性腰腿痛、跛行等。(三)脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常,如直腿抬高试验阳性等。(四)经保守治疗效果不佳。(五)经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出,并且影像学表现和临床症状体征相一致者。(六)经外科手术治疗或其它椎间盘微创治疗效果不佳。(七)经保守治疗但久治不愈的腰痛,无明显神经受压症状,但经影像学证实有平面的椎间盘病变(如椎间盘膨出),并排除其他原因所致。五、臭氧治疗椎间盘突出术后的注意事项(一)术后俯卧1-2小时,防止臭氧外溢影响疗效。(二)术后3天内建议卧硬板床休息,禁止下地剧烈活动。(三)起床后配戴合适的腰围,整个使用时间3—6周为宜。(四)术后常规应用抗生素及脱水剂,一般使用3天。
最近一段时间,带状疱疹后疼痛的病人突然增多起来,了解了一下,周围几家大医院的疼痛科此类病人也都一样在增加。于是想,也许是天气的原因,今夏高温不断,老年朋友本身慢性病缠身,在难捱的气候里,容易抵抗力降低,可能增加了这类疾病的发病。带状疱疹病毒本就是正常存在于体内的,在人疲劳、情绪急剧变化、抵抗力降低时,病毒趁虚猖狂起来。 之所以叫带状疱疹是因为疱疹常发生于腰部,像扎腰带一样,所以以前也有叫做“缠腰龙”的。现在,带状疱疹的发病也有了很大变化,也与时俱进了,不仅是腰部,胸腹部,从头到脚各个部位,只要有神经有皮肤的地方,都会发生,尤其以腋窝下,头面部、枕项部、会阴部的最难治疗;很多病人在疱疹出现之前先发生疼痛,多呈烧灼样、过电样、火辣辣的疼,甚至于风一吹就痛,等等,通常在疼痛发生一周到两周后出现疱疹。单纯的带状疱疹本身并不可怕,出疹几天后疱疹都会消失,可怕的是疼痛。如果在疱疹前疼痛时期就诊,经过治疗,可以很好地遏制疼痛的发展,随着疱疹的消失,疼痛也消失。如果治疗不及时会在疱疹消失后一段时间甚至数年依然存在,称为带状疱疹后神经痛,时间越长治疗越困难。我们的病人中病史最长的十几年。有不少疼痛严重或持续时间较长的病人甚至于有自杀倾向,最多说的一句话是“不如死了算了”。疼痛的原因是疱疹病毒侵犯神经,造成神经的脱髓鞘改变。以往认为神经组织一旦损伤是不可修复的,现在的研究发现在特定的实验条件环境下,受损的神经组织也可以修复,但这个过程到了人体,则是极其漫长的,甚至于很难达到的。所以及早治疗显得尤为重要。治疗:带状疱疹后神经痛用一般的止痛药效果不佳,任何单一的药物和方法都无法达到理想的治疗效果,即使在疼痛科的专业领域也是一种比较棘手的病。治疗上强调的是多模式、立体化的综合治疗。需要1、多种作用途径的药物联合应用;2、根据病程,将几种不同的物理治疗和药物复合应用;3、根据疼痛特点和部位行选择性外周感受器阻滞;4、对相应“主管”病变部位的“上层领导”---神经根或神经干进行干预、营养、阻滞、调节、甚至毁损,这样多管齐下,才有可能在最短的时间内将疼痛控制住。这其中,很多手段是疼痛科特有的。所以,提醒患有带状疱疹疼痛的病人朋友:如果您的周围有疼痛科,一定尽早问诊疼痛科。
答应了“笨笨”先生的要写关于膝关节的小文,不料近日一直忙乱,以至于拖到今天,很不好意思。请多谅解了。 膝盖痛常常被叫做膝关节炎。不仅老百姓,很多时候,医生也容易这么叫。但事实上,关节炎之外,很多情况会引起膝盖痛,比方登山,上下楼梯时,劳累,穿的鞋子不合脚或跟鞋太高,鞋太瘦,久蹲,久坐,或膝关节位置不当时,等等。这些时候,如果年龄稍微大一些的人,往往会认为这就是关节炎了。其实不然,大多数人在“关节炎”发生之前,首先出现问题的是关节周围的肌肉筋膜,尤其是附着于关节周围的肌腱。我们知道,关节的活动是靠肌肉或筋膜的运动所带动的,肌肉的过度劳累,损伤,受凉,肌腱的受损等都会造成关节疼痛。损伤有多种形式,有时候是在不知不觉中发生的,比方受凉或劳累,您可能没有明显地感觉到什么时候伤过,但某一姿势持续时间长了,会发生隐匿性损伤---比方炎症因子的少量经常性的释放,不一定会立刻引起症状,所以自己没有感觉,或者有时候有轻微的感觉,活动后或热敷后症状消失了,但潜在的组织损伤已经开始发生,以后随着时间的推移,再有同样或其他的刺激,病变会日积月累,直到有一天出现持续的或剧烈的疼痛感。这种情况可以发生在任何年龄,老年人更多见,年轻时受过伤而未经治疗或注意者,上年纪以后出现症状的也很多。所以老年人的关节疾病往往是骨性关节炎和软组织病变同时存在,采用关节炎的治疗办法有时候效果不一定理想。很多时候,关节增生有之,但疼痛的真正原因不是关节本身,而是关节周围的软组织,治疗时解决了软组织的问题,疼痛也就随之消失。关于关节的功能锻炼。现代人越来越多地注意锻炼身体了,这是一件好事。但对于关节,尤其是膝关节,则未必是多活动就一定好。尤其是当出现疼痛的时候,很多人会很矛盾,关节功能要锻炼,但疼痛又影响活动,这时候该怎么办呢?总的来说,任何活动都要有“度”。不适合动的时候一定要休息静养。因为膝关节是负重关节,走路登山跑步等活动对于膝关节来说,是使用,这时候通常意义的活动锻炼对于膝关节而言,就像是让一个生病的人继续工作一样,是劳动它,而不是养护它。此时,正确的锻炼方法应该是“静态”锻炼---即在关节非负重体位下活动,比方坐在椅子上,脚跟向前伸腿(中医叫做拉伸膀胱经)或躺在床上,作相应肌肉的伸缩动作,伸屈关节,或伸直腿的状态下主动有意地让大腿肌肉收缩,这样的锻炼比起走路满跑或登山等运动要有益的多,长期坚持,对于改善关节周围软组织健康,减少关节疼痛很有好处。喜欢登山或跑步的朋友可能要失望了,其实您不必有顾虑,你喜欢的运动照样可以继续进行,静态的锻炼也不能完全取代全身的活动,只是提醒大家要酌情而行。 这样的小文不知道是不是笨笨先生想要的答案?希望能对您有所帮助。 祝愿我们大家都能有一副健康的膝盖。呵呵。